Q&A: Prečo nemáte zazmluvnené všetky ambulancie vo všetkých poisťovniach?

Je to jedna z najčastejších otázok, ktoré od pacientov dostávame. Odpoveď je pritom dôležité začať jednou zásadnou informáciou. O zazmluvnení ambulancie nerozhoduje iba poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. K uzatvoreniu zmluvy je potrebné rozhodnutie a súhlas zdravotnej poisťovne.

Keď sme v roku 2022 otvorili dnešnú veľkú Polikliniku Medante s viac ako 35 ambulanciami, požiadali sme všetky zdravotné poisťovne o ich zazmluvnenie.

Samotnému podaniu žiadosti pritom predchádza množstvo práce a povinností. Poskytovateľ musí splniť legislatívne aj ďalšie požiadavky na priestory ambulancie, jej materiálno-technické a prístrojové vybavenie či personálne zabezpečenie. Až následne môže požiadať zdravotnú poisťovňu o uzatvorenie zmluvy.

V Medante sa pritom nesnažíme spĺňať iba nevyhnutné minimum. Ambulancie budujeme s väčšou priestorovou kapacitou a investujeme aj do doplnkového prístrojového vybavenia, ktoré lekárom umožňuje získať viac informácií o zdravotnom stave pacienta a poskytovať komplexnejšiu starostlivosť.

Splnenie všetkých podmienok však automaticky neznamená, že zdravotná poisťovňa ambulanciu zazmluvní. Poskytovateľ môže podať žiadosť a splniť požadované kritériá, konečné rozhodnutie o uzatvorení zmluvy je však aj na strane zdravotnej poisťovne.

Prečo sa zmluvné pokrytie medzi poisťovňami líši?

Historicky sme mali veľmi dobrú skúsenosť so zdravotnou poisťovňou Union, ktorá po otvorení Polikliniky Medante pristúpila k zazmluvňovaniu našich ambulancií veľmi otvorene a progresívne. Vnímali sme to ako dôkaz, že keď poskytovateľ spĺňa podmienky a na oboch stranách existuje vôľa hľadať riešenie, je možné pacientom sprístupniť široké spektrum zdravotnej starostlivosti.

Medzičasom dochádza k zlúčeniu Unionu a Dôvery. Pre poistencov sa v tejto súvislosti aktuálne nič nemení a existujúce podmienky či zmluvné vzťahy zostávajú do konca roka zachované. Pri pohľade do minulosti je však rozdielny prístup jednotlivých poisťovní k zazmluvňovaniu dôležitý na pochopenie toho, prečo dnes nie sú všetky ambulancie Medante zazmluvnené v rovnakom rozsahu.

Aj pri Všeobecnej zdravotnej poisťovni sme prešli dlhým procesom postupného zazmluvňovania. Dnes máme zazmluvnenú prevažnú väčšinu ambulancií, čo považujeme za významný posun a výsledok dlhodobej komunikácie.